국제 TMJ- CRANIAL 연구회구

턱 관절 이상의 원인

1. 하악운동의 장애

    1) 개구제한 -정상인의 남자는 40-70mm 평균52mm 여자는 35-65mm 평균 47 mm 이고 남녀 모두 합친 평균치는 통상적으로 40mm 이다. 이보다 적으면 개구제한으로 본다.
    개구제한은 턱 관절의 구조적인 변화나 근육의 조직손상,관절원판의 전위,혹은 과도한 수축에 의해서 발생 하는 것이다.
    2) 하악의 측방변위 - 초기의 개폐과정에서 측방으로 편위 하는 경우와 최대 개구 위에서 측방으로 편위 하는 경우가 있다.이들은 모두 턱 관절의 과두운동의 불균형과 근 기능의 부조화에서 비롯된 것이다.

    그림6-1 : 하악의 측방변위
    Tempromandbular disorder in the General dental practice by Gunnar E. Carlsson 에서 인용
    3) 하악운동의 이상 -측방, 전방, 후방의 한계운동을 실시하였을 때 불규칙한 상태를 볼 수 있다.
    2. 교합이상(Occlusal interference)
    국소 적인자로서 교합의 이상은 정신적,육체적으로 건강할때는, 교합의 이상 정도가 작으면 근육등에 영향은 미미 하지만 ,교합의 이상이 크면, 그에 따른 조직에 대한 영향이 커기 때문에 비정상상적인 기능이상상태를 보이게 된다. 그러나 정신적 ,육체적 인자가 병적인 상태일경우에는 교합의 이상이 전과 같이 작아도 조직에 대한 작용은 심하게 증가 되어 근육에 대해비정상적인 기능상태를 나타내게 된다. 실제로 정신적 긴장이 병적으로 아주 긴장 된 경우 교합의 이상이 아주 미미한데도불구하고 근 긴장이 항진하여 동통과 운동장애를 일으키는 경우가 많다. 현대사회의 구조적인 복잡성으로 인하여 정신적스트레스가 가 증가하여 교합의 변화를 일으키고 교합이상이 있을 경우 그것이 직접적으로 턱 관절 내에 과두의 편위를 일으켜 증상이 발생하는 경우도 있고, 정신적인자와 더불어 근육의 기능을 비정상적으로 항진시켜 증상이 악화되는 수가 있다. 또한 그림6-2 처럼 치아의 교합이 안 맞는 경우 예를 들어 위아래 좌우의 교합이 안 맞아서 턱이 측방으로 갈 때 걸리거나 위아래 교합시 조기교합(premature contact) 이 경우 턱이 나빠질 수도 있다.

    그림 6-2 : 턱이 옆으로 갈 때 걸리면 두뇌에 장애가 온다.
    교합의 변화를 예를 들면 치아의 결손과 교모, 부정교합,치아동요,삭제 치관보철등이고 턱 관절의 구조변화에 대해서는 주로 관절원판의 변위가 주로 문제가 된다. 교합의 변환은 치아 결손,부정교합,충치 등으로 발생되는 것 외에 치과재료의 관계도 커서 여기서 수복되는 재료가 너무 잘 마모되어 턱을 뒤로 가게 만들므로 문제가 되며, 또한 충분한지식과 기술과 때로는 국소적인 인자로 작용할수 있는 대규모적인 보철치료와 비교적 고 연령자의 교정치료를 실시함으로써 , 급격한 교합변화를 가져올 수 있는 경우이다. 한편 젊은 층의 인스턴트 식품의 범람으로 인한 10대의 젊은 층 환자의 악골의 미 발육도 문제가 되고 있다. (그림 6-3참조)

    그림6-3 :교합장애의 예:a, 중심 성 위치에서의 하악골, b.중심성 교합접촉장치 c. 중심성 교합 위에서 조기접촉을 보이는 검은 마크: 턱 관절 장애의 치료,Ash,Ramfjord, Schmidseder, 저 김인권 역 p.57 에서인용

    3. 부정교합
    부정교합이 TMJ 에 장애를 준다, 안준다 하는 학설은 아직도 논쟁 중에 있다. 내 개인적인 의견으로는 그 동안 많은 환자들을 관찰 해 본 결과 정상적으로 안정적인 교합을 가지고 있는 사람들은 어떤 사고나 교통사고시 그 충격이 훨씬 덜해서 같은 교통사고를 당해도 손상이 적게 오는 것 같다. 그 이유는 정상적인 교합을 가지고 있는 분들은 상부 경추도 상당히 안정되었기때문이다. 우리가 정상적으로 되어 있는 교합의 일부분의 방해인자만 제거해도 금방 어깨가 안 아프거나 두통이 경감되는 것을 역으로 생각하면 충분히 영향을 줄 수 있다고 생각한다, 가령 아래 6-4ab 처럼 이미 만약 상악 치아가 선천적으로 너무 나온 듯한 모습이고 ,하악은 너무 들어간 모습인 경우 대체로 이때에 상악이 나온 것이 아니라 하악이 너무 뒤로 들어 갔다는 설이지배적 임으로 하악과두가 뒤쪽의 턱 관절 디스크를 상방 또는 후방을 누르는 것은 자명하다. 실제로 이런 사람의 턱 사진을 찍어보면 이미 디스크가 많이 눌린 사실을 그림6-5 에서 확인할 수 있다.


    그림6-4ab : 이미 선천적으로 하악이 많이 들어간 모습

    그림 6-5: 이미 선천적으로 디스크가 많이 눌린 X-ray 모습
    또한 아래 그림6-6처럼 입을 다물 때 아랫니가 전혀 보이지 않는 모양, 다물 때 앞니가 너무 닿는 경우, 이런 류의 사람들은 웃어도 아래 앞니가 보이지 않은 것이 특징인데 대개 이런 사람들은 상부경추 특히 제1경추(Atlas) 와 제2경추(Axis)가 불안정하여 항상 뒷 목이 뻣뻣하다고 하고 가끔 어깨 걸림, 만성피로를 호소하는 사람이 많다.

    그림 6-6: 웃어도 아래 앞니가 잘 안 보이는 모습

    이러한 부정 교합이 선천적으로 있다면, 이 사람은 불행히도 이미 하악이 너무 뒤로, 위로 올라가기 때문에 그곳을 지나가는 혈관, 신경,lymph node, ganglion 등이 장애를 받아 두뇌로 가는 혈액순환이 안 되기 때문에 두통이 야기될 수가 있다.그러한 두통이 심해지면 인체의 다른 문제(어깨 걸림,허리통증)를 점차로 일으킨다.

    그림 6-7a 부정교합으로 인하여 턱이 변이되면 턱 디스크 위치가 바뀌어진다.

    그림 6-7b : 어떤 이유로든 턱이 뒤로 가면 두뇌로 가는 주 동맥인 내경 동맥&외경동맥(Internal& external carotid artery) 의 통로가 좁아지므로 두뇌로 가는 혈액의 공급이 원활치 못하므로 두통등을 야기 할수 있고 또한 뒤로 밀린 (condyle)는 내이측두신경(Auriculotemporal Nerve)을 누르므로 귀의통증, 안면통증등을 유발 할수 있다.

    그림6-7c 상부처럼 아래턱구조가 이미 뒤로가 환자가 두통,어깨통증 뒷목뻐근 ,만성피로를 호소하는 찡그린 모습이고 하부는 아래턱을 앞으로 위치시켰을 때의 편안한 환한 모습

    4. 치과적인 요소

또한 치과 치료시 흔히 발치나, 신경치료시 장기간 입을 OPEN 하면 TMJ에 무리를 가져온다.
장기간 open 된 입은 TMJ 손상을 줄수 있다.그리고 치아가 어느 한쪽이 상실된 후 6개월 이상 회복을 시키지 않고 방치하면 양 옆의 치아는 빠진 쪽으로 기울고, 대합 치아는 길어진다. 고로 하악은 빠진 쪽으로 기울면서 그곳의 TMJ를 압박 하므로 TMJ 이상을 야기한다.



그림6-8: 치아를 발치후 장기간 방치하면 대합치아는 내려오고 양옆치아는 빠진 쪽으로 쏠린다.

5.구강 악습관(Oral parafunctional Habit)이 갈이, 이 악물기.깨물기(손톱,입술,연필,볼), 턱 내밀기, 턱 받치기, 껌 씹기, 혀 내밀기, 턱을 앞으로 내밀거나 뒤로 미는 습관,혀를 내미는 습관, 편위성 연하(Deviated swallowing)등 이러한 이상기능성 습관이 저작계의 구성 요소에 대하여 과부하를 야기할 수 있는데, 이것을 일부의 사람들은 미세외상(microtrauma) 이라고도 한다.
이 과도한 근육긴장이 유발되고 결과적으로 근육피로와 손상이 일어나 근 골격성 턱 관절 장애를 유발한다.


그림6-9: 그림처럼 이악물기나 치아가 닳으면 턱관절을 압박해서 디스크가 압축되어 얇아지며 주변근육의 경직이 일어난다.


6. 부적절한 행동요인
목 어깨 등의 부적절한 자세, 옆으로 자는 습관, 엎드려 자는 습관, 자면서 발버둥치는 습관, 부적절한 작업습관 예를 들어 치과의사는 주로 왼쪽으로 몸을 비틀어 작업하는 습관이 몸 전체가 틀어지게 되고,차를 고치는 차 기능공은차 밑에서 과도하게 목을 한쪽방향으로 틀면서 작업하면서 체형이 돌아간다. 또한 영양결핍,불규칙한 식사, 과도한 카페인 함유, 약물등이 두개안면 통증과 관련이 있다. Kendall 등은 불량 자세성행동(poor postural behaviors) 즉, 머리를 상당히 앞 또는 옆으로 두는 것.



그림6-10: 머리가 앞으로 간자세(forward head Posture는 볼링공만 목을 들고 다니는 역할을 하므로 만성피로등이 올수 있다.


늘 어깨를 움츠리는 것, 또는 혀 내미는 습관 등은 턱과 목의 근육과 관절을 긴장시킬 것이라고 하였다. 이들은 전화기를 턱과 어깨 사이에 끼고 통화하는 습관. 불량한 작업자세, 또는 불량한 의자에 비뚤게 앉는 자세 등에 의해 야기될 수 있다. 습관적으로 꼭 끼는 옷을 입거나, 무거운 지갑이 달린 혁대착용, 또는 너무 뻣뻣한 옷깃 등으로 인한 만성근육 운동제한(muscle imm-obility)으로 근육이 압박되었을 때에도 만성 근막동통(chronic myofascial pain)이 지속될 수 있다. 어떤 연구에서는 부모가 된 첫 달에 아기 때문에 겪는 수면 부족에 의해서도 만성 근막동통이 야기될 수 있다고 하였다.
움직이지 않거나 앉아만 있는 것이 근육 통에 영향을 미친다는 전통적 의견도 최근의 연구로 뒷받침되고 있다.
특히 미국의 유명한 턱관절 전문가인 Dr.Gelb 에 의하면

* 구호흡(mouth breathing) 은“코로 들어가는 공기의 양이 부족해서 생기는 구 호흡은 목의 위치를 앞으로 가게 만들며,이는 설골근육에 긴장을 가져와 혀의 위를 낮게 만들며,턱을 뒤로 가는 힘을 발생하게 하여,턱 장애를 유발하며, 이는이꽉물기와 이갈이,를 증폭시켜 치아를 마모시키고,상 하악의 턱을 좁아지게 하며 결국은 상악의 부정교합을 초래 하며, 목의 위치가 앞으로 가면 머리에 체중이 많이 실리므로 척추가 압박되며,상부 경추의 문제를 가져온다고 하였다.”
요약하면 부적절한 행동요인은 이갈이 이악물기,깨물기, 턱내밀기, 머리 목 어깨 자세, 수면습관 및 자세, 작업습관불량, 운동부족, 흡연, 과음, 약물과다복용등이다.

7. 부적절한 환경요인
환경적 기여요인은 사람이 직접 조절할 수 없고 동통문제에 기여하는, 개인의 물리적 환경(person’s physical environment) 에서의 자극을 말한다. 이는 동통과 질환에 대한 개인의 인지와 반응에 영향을 주어 치료를 매우 복잡하게 할 수 있다.
납,수은, 비소 등의 독성 물질에 만성적으로 노출되면 신경통 같은 동통문제를 직접 일으킬 수 있다. 만성적인 진동, 소음, 비정상적인 조명, 비디오 단말기의 과도한 사용 등과 같은 과도한 자극이 두통을 일으킬 수 있다. 먼지, 꽃가루, 또는 다른 공기 중의 입자물질에 대한 알레르기 같은 환경적 과민성들도 만성 비염, 상악동염 및 동통을 야기시킬 수 있다. 이 요인들을 알아내는 과정은 시간이 많이 걸리고 지루한 과정으로, 혈청, 소변, 손톱 및 머리카락 분석, 알레르기 검사, 또는 환자의가정이나 일상에 대한 자세한 관찰까지 포함한다. 탐구하는 마음자세가 다른 치료에 반응하지 않는 동통 증후군에서 중요한 환경요인을 발견하는 데에 도움이 된다.
요약하면 부적절한 환경요인은 식품첨가물, 대기,수질오염 및 산업화학물,등 독성물질에 만성적 노출, 소음, 조명, 알러지. 날씨등이다.

8. 부적절한 사회요인
사회적 기여요인은 동통의 감지와 학습된 동통반응(learned responses to pain)에 영향을 주는, 모든 개개인의 선행적 또는 결과적인 사회환경을 의미한다. 이들은 보통 간접적인 것으로 생각된다. 대다수의 환자가 금전문제, 소송, 동통에 대한 지나친표현(excess verbalization) 등의 사회적 요인을 갖는 것을 볼 수 있다. 이러한 요인의 연구에 있어 개척자인 Fordyce는, 이런일들이 오래 계속되어 환자의 행동과 태도를 강화시켜 사실상 질환이나 동통을 지속시킬 수 있다고 했다. 예를 들어, 사고를 당한 환자에게 통증의 정도가 클수록, 의사를 방문한 횟수가 많을수록 금전적인 보상을 더 많이 받게 될 것이라고 말해 준다면 그는 운동을 덜하게 되고 결말이 날 때까지 불필요할 정도로 통증에 초점을 맞추려 들 것이다. 왜냐하면 치료결과는 통증을 경감시키고 기능을 회복시켜서 결말에 부정적인 영향을 끼치게 될 것이며 결과적으로 손해를 보기 때문이다. 이와 유사하게, 통증을 말로 표현해야만 가족이나 친구, 건강 전문가로부터 사랑과 관심을 받을 수 있는 환자는 동통을 개선시키는데 어느 정도 이상으로는 동기 유발이 안될 수도 있다.
Fordyce는 이러한 동통을 강화시키는 사회적 상황은 치료계획을 시행하기 전에 해결되어야 한다고 제안했다.
이런 요인들과 동통과의 관련성은 즉각적으로 드러나는 것이 아니므로, 이런 요인의 해결이 어떻게 치료에 도움이 될 수 있는지에 대하여 자세히 설명해주어야 한다. 일단 설명을 해주면, 환자는 대개 동통과 그 결과가 어떻게 자신의 삶을 지배하며 동통에 지나친 관심을 두지 않는 것이 얼마나 중요한 지를 이해하게 된다. 이런 요인들을 감소시키는 데는 상호간에 투약의 중단에 대한 동의나 소송 결말의 기한 또는 작업장으로 돌아갈 기한을 글로 써서 정하는 것, 병원밖에서는 동통에 대해 이야기하지 않는다거나, 치료 받는 중에는 그 동통으로 인해 다른 병원을 찾지 않는 것 등이 도움이 된다.
스트레스를 주는 일상의 사건과 신체적인 질병과의 관계는 불분명하다. 과거의 문헌에서는 둘 사이에는 간접적인 상호 관련성이 있으며 그 효과를 설명하는 데에는 다각적인 모형이 필요하다고 강조해 왔다. 이 모형은 스트레스를 스트레스 (stressor)에 대한 특징적 혹은 비특징적인 정서적, 행동적 또는 생물학적 반응이라고 정의하였다. 스트레스은 새롭거나 위협적인 어떤 상황일 수도 있고, 또는 그 사람이 적응하는 일상의 경험이 포함될 수도 있다. Holmes와 Rahe의 사회 재 적응척도는 스트레스를 주는 경험의 개념에 기초를 두고 있으며, 이것은 가정이나 작업장에서 조절을 필요로 하는 사회적 상황이나 금전적 곤란, 대인관계, 성적인 문제(sexual problems), 가족간의 갈등, 최근의 손해 또는 사망 기타 다른 스트레스가 되는 상황들을 말한다. 실제 경험상으로 모든 스트레스가 다 질병을 일으키는 것은 아니기 때문에 어떤 학자들은 스트레스와 그에 대한 개인의 반응사이에 개재요인(intervening factor)이 있다고 가정한다.
이에는 개인이 스트레스를 주는 것으로 인지하는지의 여부, 스트레스에 대한 반응, 중재요인(mediating factor)등이 포함된다.중재요인은, 예를 들면 운동과 같은 질병예방 행위, 사회적 지지 기반, 스트레스의 효력을 완충시켜 질병 진행을 막을 수 있는 삶에 대한 태도 등이다. 모든 스트레스가 개인에게 똑같이 영향을 미치는 것은 아니며 같은 스트레스 일지라도 개인마다 다른 영향을 미친다는 것은 잘 알려진 일이다. 스트레스를 주는 일상사건을 측정할 수 있는 현대적 지수를 이용하면 스트레스를 가하는 사건을 바람직하다고 생각하는 지의 여부, 스트레스에 대한 적응정도 등을 알 수 있으므로, 일련의 사건들에 대한 개인차 측정이 가능해 진다.
스트레스를 주는 사건에 대한 개인의 정서적, 생물학적, 행동적 반응은 잠재적인 결과를 완충시키거나 또는 악화시킬 수 있다. 개인간의 차이는 스트레스를 주는 사건의 결과로 느끼는 불안 또는 우울감의 정도 차이에 의해 나타난다.
마찬가지로 스트레스에 대한 근육수축, 혈관수축과 같은 생리적반응에서도 개인간의 차이가 있다. 앞에서 언급했듯이 스트레스에 대해자주 노출되면 이 악물기, 이갈이, 불량한 자세 등의 형태로 나타나는 근육긴장의 증가를 일으키고, 이것이 오랜 기간 지속되면 근 막성 동통, 턱 관절 장애, 또는 다른 동통 문제를 일으킬 수 있다.
요약하면 부적절한 사회적요인은 ,가정갈등, 직업갈등, 재정압박, 약물의존, 종교의존, 소송의 갈등등이다.

9. 부적절한 정서요인
정서적 기여요인은 치료를 어렵게 하거나 간접적으로 다른 기여요인을 지속시키는 장기적인 부정적 정서를 포함한다.
이들은 간접적인 동통에 영향을 미친다고 여겨지나, 분노, 불안, 우울등과 같은 지속적인 정서는 의사-환자관계를 나쁘게 하고, 근 긴장을 증가시키며, 임상 문제에 대한 충분한 이해를 방해하고, 변화에 대한 욕구나 동기유발을 감소시켜 환자의 호응도에 영향을 미친다.
이러한 정서는 만성동통환자에서 흔한데, 이는 지속적인 동통에 의해서 나타날 수 있으며 동통을 더욱 참기 힘들게 하거나 성공적인 치료를 방해한다. 턱 관절장애와 구강안면동통 환자에서 자기보고 정서(self- report emotional problems)에 대한 연구에서 보면, 좌절,과민감, 불안등이 가장 흔한 정서적 문제들이었다. 우울증에 관한 연구에서, 우울증이 있는 외래환자의 60~65%에서 동시에 동통을 호소하였다. 역으로, 다른 연구에 따르면 만성 동통을 가진 환자들 중 많은 수가 미네소타 다면적 인성검사(Minnesota Mutiphasic Personality Index; MMPI)에서 높은 우울 지수(depression score)의 흥분 또는 침체, 생활에서의 흥미나 희망이 거의 없음, 원기부족,자존심의 결여, 정신착란, 자살의 징조나 시도등에 대한 검사를 포함해야 한다. 환자의 주소가 우울일 때는 동통에 대한 치료를 시작하기 전에 적절한 치료를 위해 의뢰해야 한다.
대표적인 정서문제인 우울과 불안이 턱관절과 구강안면동통으로부터 유래되거나 이의 소인이 될 수도 있으며, 이들 동통과는무관한 정신장애를 나타낼 수 있다는 사실을 아는 것은 매우 중요하다.
정신장애는 정서(emotion), 인식(perception), 인지(cognition), 행동(behavior) 그리고 개인간 적응 영역에서 적응하려는 기능을 손상시키는 심리적인 또는 구조적인 것에서 기원한 증후군이다.
정신장애의 임상소견은 미국 정신과학회의 DSM-IIIR(The American Psychiatric Association’s DSM-IIIR)에 소개되었으며 이에는 심리적 증후군, 분위기장애, 불안장애 기질적 정신장애, 그리고 신체장애 등이 포함된다.
정서적 요인을 환자에게 설명하는 것은 미묘한 과정이다. 이러한 요인들은 병인으로 여겨져서는 안된다. 설명을 해 줌 으로써 환자는, 지속적인 동통과 적절한 치료의 부족이 어떻게 이러한 요인들을 나타나게 하는지, 혹은 원기부족, 저조한 동기유발, 호응도 부족 등에 의해 이러한 요인들이 어떻게 치료를 곤란하게 하는지를 잘 이해할 수 있게 된다.
감정을 인지하고 표현하는 것을 격려하고 잘 청취하는 것은 종종 경미하거나 일시적인 정서장애를 완화하는데 도움이 될 수 있다. 만약 정서적 문제가 일차적인 문제라면 그것들에 대한 치료가 다른 치료보다 선행 되야 한다. 왜냐하면 환자에게서 두 문제를 동시에 치료한다는 것은 어렵기 때문이다.
심리 치료와 상담이 먼저 완료된 후에야 동통치료로 나아갈 수 있다.
요약하면 부적절한 정서요인은 불안, 초조,우울, 좌절, 신경질, 분노, 증오,걱정, 슬픔,절망, 죄의식, 무표정, 공포등이다.

10. 부 적절한 사고(생각)요인
인지적 기여요인은 간접적 기여요인으로서 종종 정서요인을 동반하며, 질환을 개선하는데 비생산적으로 작용하는 어떤 지배적인 사고과정이나 태도를 포함한다. 환자들은 자신의 증상의 원인과 치료방법에 대해 서로 다른 의견들을 오랫동안 들어왔기 때문에, 문제에 대한 이해부족과 혼란이 만성 통증환자들에서 흔히 나타난다.
이러한 요인들은 동기유발을 감소시키고, 화를 돋구며, 의사의 지시를 잘 따르지 않게 한다.
치료를 받고 있다는 일반적인 가정(common assumption)의 결과로 비현실적인 기대와 다른 인지요인들이 존재할 수 있다. 지속적 통증을 갖는 환자들은, 특히 초기 1년의 통증인 경우에는, 참을성이 없고 치료결과에 대해 비현실적이며, 완전하고도 즉각적인 통증완화를 기대한다. 어떤 환자들은 지능이 낮고 문제 해결 능력이 미숙하거나 잘 잊어버리는 경향이 있는데 이런 환자들은 운동요법이나 습관 또는 행동의 변화를 이해 시키거나 수행시키기가 어렵다. 게다가 우울이나 사회적 상황 때문에 안락함이나 미래를 즐길 그들의 능력에 대해 오랫동안 의심을 해온 환자들 또한 동기유발이 저조하고 성공 가능성이 희박하다. 이러한 요인들은 치료를 어렵게 할 수 있으므로 의사-환자관계, 치료계획, 예후 등에 있어서 고려돼야 한다. 문제점, 기여요인 그리고 치료시 어떤 일이 일어날 것인가에 대한 철저한 설명은 이러한 요인들을 완화시키는데 도움을 줄 것이다.
하지만 이런 자각증상이 없다 하더라도 평소에 원인을 알 수 없는 만성통증에 시달리는 사람이라면 턱 관절 장애를 의심해볼 필요성이 있다. 요약하면 부 적절한 사고(생각)요인은 동기유발부족, 적절한 이해력의 부족,지적수준이 낮음, 부정적 자기표현, 혼란, 문제해결 부족,미래에 대한 회의, 외모에 대한 부정적 사고 통찰력부족,대처양식의 부족 등이다.

11. 부 적절한 생물학적요인
생물학적요인은 그 사람에게 질병을 일으킬 수 있는 소인을 제공하는 개인의 기계적 또는 생물학적 구성성분과 연관된 어떤 요인을 포함한다. 이러한 요인들은 직접적으로 병태생리에 영향을 주어 통증을 지속시킨다. 과거의 문헌을 보면 교합의 부조화나, 골격기형, 유전적요인, 과거의 손상,기타 동시에 존재하는 전신적 또는 치과적 문제들이 두개안면통증을 일으키는 여러 가지 질환등과 연관되어 있다고 한다.
Dr.Travell 과 Simmons는 근육이 정상위치든 비정상 위치든 간에 계속 수축되어 있으면 근막동통의 발통점(trigger point)을 발생시키기 쉽다고 하였다. 그러므로 구치가 상실되어 있거나, 앵글씨 Ⅱ급 혹은 Ⅲ급 부정교합, 머리의 전방위치(forward head posture), 또는 심한 경추전만(cervical lordosis)등이 있는 경우에서는 저작근 및 경부근육에 발통점이 발생하기 쉽다. 교합부조화, 머리의 전방위치,그 밖의 자세문제는 근육이나 관절 기능장애의 원인요소로 작용할 수도 있을 뿐아니라 이러한 장애의 결과로도 나타날 수 있음을 기억하여야 한다.

12. 전신적 요인
전신성 질환에 의해서 침범될 수 있는데, 예를 들면 건선 관절염(Psoriatic arthritis), 강직성 척추염 (Ankylosing spondylitis),통풍(Gout), 선단거대증 (Acromegaly), 그리고 몇 가지 감염성 질환 등이 있다. 이러한 질병에 대한 턱 관절 침범의 유병 율에 관해서는 알려진 바가 없고, 감별진단에 따르는 문제를 거의 야기하지 않는다. 그러나, 환자의 병력조사시에 하게 되는 전신건강에 관한 일반적인 질문에는 반드시 포함되어야 한다.
턱 관절에서 종양이 발견될 수도 있다. 악성 종양은 극히 드물며, 만약 발생하였다면 전이된 경우가 많다. 이러한 종양이 턱 관절장애와 유사한 증상을 야기할 수 있다고 보고 되고 있기 때문에 암 병력과 턱 관절기능장애를 가진 환자는 턱 관절의 방사선학적 검사를 위해서 의뢰하여야 한다. 전신적인 생물학적 요인(systemic biologic factor) 또한 만성 동통의 기여요인으로 알려져 있다. 비타민 C, B1, B6, B12 엽산(folic acid)의 결핍; 갑상선 기능저하증; estrogen 부족; 교원성 질환; 만성감염; 기타 전신질환 등에서 근육과 관절의 동통이 증상으로 나타날 수 있다. Dr.Travell과 Simons는 근막동통을 지속시키는 영양부족의 영향과 치료에 대한 훌륭한 연구를 한 바 있다. 전신적 요인을 알아내는 가장 유용한 검사실 검사는 혈청 비타민량, 혈액화학검사, 일반 혈액 검사, 적혈구 침강속도, 갑상선 호르몬치 ,(T3, T4 방사선 면역검사),미네랄검사 등이다. 만약 전신질환이 치료될 수 없다면, 치료의 성공은
적절한 환자의 교육과 자기관리계획에 대한 호응도에 좌우된다.
몇 가지 역학연구에 의하면 전신건강이 좋지 않은 사람들이 건강한 사람들보다 턱 관절장애의 징후와 증상이 더 자주 나타내고 더 심하게 고통을 느끼는 경향이 있다고 하였다. 이것은 저작계를 포함하여 전신적으로 건강이 나쁜 사람들 에게서 취약성이 증가된 결과로 볼 수 있거나, 혹은 턱관절 과 근육에 대하여 전신 질환이 영향을 주고 있음을 암시하는 것일 수도 있다. 여러 가지 전신적 장애가 저작계의 구성 요소에 손상을 줄 수 있는데, 예를 들어 관절 조직에 병적 변화를 야기하거나 국소적으로 턱 관절장애에 영향을 나타내는 경우가 있다. 일반적으로 전신 질환은 일반의사가 치료해야만 하지만 턱관절장애의 국소적 치료는 치과의사가 책임을 져야 한다. 가장 흔한 전신 질환은 류마티스 질환(Rheumatologic disease)이다. 지난 10년 동안 전신성 관절 이완 증(systemic joint laxity)이 턱 관절 장애, 특히 관절원판장애에 대한 하나의 가능한 기여요인으로 확인되었다. 일부의 연구에 의하면 전신성 관절 이완증이 정상 인 이나 다른 턱관절장애 환자에서보다 턱관절 의 내장증이 있는 사람에게서 더 흔하다는 사실이 밝혀졌다. 관절 이완증은 남자보다 여자에게서 더 흔히 나타나는데, 이것은 턱 관절장애의 남녀차이에 대한 또 하나의 가능한 설명이 되고 있다.
이상에서 언급한 바와 같이 전신건강의 장애가 어떻게 턱 관절 장애에 영향을 줄 수 있는가에 대한 간략한 고찰을 통해서 환자의 병력조사에서 과거와 현재의 건강상태를 주의 깊게 평가하는 것이 얼마나 중요한가를 알 수 있다.

13. 정신사회적 요인
 턱 관절 장애의 원인론에 있어서 심리적 불안의 역할도 역시 논란이 되고 있는 문제이다. 앞서 언급한 바와 같은 “정신과 신체사이의 싸움”은, 턱 관절장애의 원인론에 있어서 교합 개념의 옹호자와 심리 개념의 옹호자 사이에 존재하는 갈등을 표현한 예가 될 수 있다. 턱 관절장애의 발생과 관계되는 특정한 성격 유형을 밝히기 위해서 시도된 수많은 연구에도 불구하고, 이러한 환자에게 특별한 성격 유형이 없다는 것이 지배적인 견해이다. 그러나, 턱 관절장애 환자, 특히 만성 턱 관절장애의 통증이 있는 환자들이 건강한 대 조군 보다 평균적으로 더 많은 불안과 우울을 경험하고 기타의 심인성 증상을 더 많이 가지고 있는 것으로 밝혀졌다. 이러한 사실은 단순히 건강관리와 질병에 대한 자세 및 스트레스에 대한 반응에 있어서 개인적 차이를 반영하는 것일 수 있다. 이러한 요인은 생활 속에서 일어나는 어려운 상황을 극복하는 개인의 능력에 영향을 줄 수 있기 때문에, 턱 관절의 증상을발생시키거나 지속시키는데 기여하게 된다. 한편으로는 정서적 혹은 심리적 스트레스와 저작계에 해를 끼치는 근 긴장 사이에는 명백한 연결고리가 있음이 밝혀졌다.
휴대용 근 전도기를 사용하여 수면 중의 근 활동을 검사한 연구에 의하면 스트레스성 사건과 교근 활성도의 증가, 그리고 통증의 정도 사이에는 강한 관련성이 있음이 증명되었다.
심리적 혹은 정서적 요인이 과 활성을 촉발하고 이러한 과 활성이 저작 근의 통증과 기능장애의 원인이 된다는 점에는 의문의 여지가 없다. 우리는 또한 모든 통증은 심리적 반응을 수반하게 된다는 사실도 반드시 알고 있어야 한다. 그러나, 턱 관절장애의 통증과 기능장애의 증상을 가지고 있는 환자의 대부분은 전문적인 심리치료를 필요로 하지 않는다. 대개의 경우에는 환자를 안심시키기 위해서 현재의 상태를 환자에게 설명하고 치료에 대한 조언을 해주는 것 만으로 충분하다. 치과의사와 환자 사이에 상호 존경과 신뢰를 바탕으로 좋은 관계를 맺고서 이러한 상담을 실시하는 것은 모든 턱 관절장애의 성공적인 치료를 위해서 매우 중요한 부분이다.

* 교통사고

교통사고는 통계적으로 우리나라가 지구상 어떤 나라 보다도 비해서 많다고 볼수 있다. 그 이유는 일단 아직도 유일하게 남북으로 대치되어 있고 우리나라 국민성인 "빨리빨리"습관 때문 일 것이다.
미국 치과의사협회(ADA(american dental association) 에서 발행되는 JADA(journal of american dental association) JADA 1990; 120:267에 의하면 TMJ 문제의 44%-99%가 외상(trauma)에서 온다는 통계발표가 있었다.
실제로 뒤에서 들이받는 교통사고 인whiplash 인 경우 주로 뒷 목과 등,악 관절 부위에 연 조직까지 손상을 받는다는 사실에 주목할 필요가 있다.

교통사고 시 운전 뒷 부분을 충돌하면 즉시 목이 뒤로 제쳐졌다가 앞으로 오게 되는데 이때 뒤로 밀리는 강력한 힘은 하악관절(TMJ)에 과도한 뒤로 가는 압력을 주며 경추도 심한 신전(Over extension) & 굴곡(Over flexion이 된다.

그림6-11ab :Whiplash 너무 뒤로 제쳐졌다가 너무 앞으로 오는 힘이 발생된다.

Whiplash and TMJ disorders by Dennis P. Steigerwald DC. & Philip Potter DDS p.48.49에서 인용

이때 입이 저절로 open되고 이때 순간적으로 하악이 앞으로 나왔다가 충돌이 정지하면 턱이 다시 뒤로 가면서, 입이 강제

로 닫치면서 한쪽 치아는 잘 닿고 반대편에는 잘 교합이되지 않는 증상이 생긴다.얼굴의 윤곽이 깨진 모습이 보인다.

그림6-12 참조

그림6-12: 윗 부분은 사고 후고 ,아래 편 그림은 사고 나기 전에 골고루 치아가 닿고 대칭이 맞는 정상 얼굴 )

Whiplash and TMJ disorders by Dennis P. Steigerwald DC. & Philip Potter DDS. p.26 에서 인용

그림6-13 :Whiplash 교통사고시 목이 뒤로 제쳐질시 TMJ 장애를 가져오는 모식도
Whiplash and TMJ disorders by Dennis P. Steigerwald DC. & Philip Potter DDS p.22 에서 인용

이러한 손상은 그 당시에는 잘 못 느낄 수가 있지만 사고 후 6개월에서 1년 정도 지나면 두통, 뒷 목 뻐근, 허리통증, 손발 저림, 현기증,어깨 걸림,이명, 귀의통증, 얼굴의 마비감 또는 통증, 연하곤란, 입을 열고 다물 때 딱 또는 달가닥 소리등의 증상으로 치료를 받으러 다니지만 증상은 단지 그때 약간 증상만 호전되므로, 이 병원 저 병원을 기웃거리는소위 "병원 쇼핑"을 하는 것이 현실이다. 이러한 뒤에서 들이받는 교통사고는, 여러 가지 증상이 복합되므로 일반적인 치료로도 잘 낫지 않을때는TMJ장애가 왔는지를 꼭 검사해보는 것이 좋다고 본다.



            
 

            
          
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